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高中家庭经济困难学生认定申请表

附件 2

高中家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称: 年级: 学 姓名 性别 生 个 家庭成员数 人 入学年份 基 学生居民身份证号码 本 情 家庭住址 省/自治区 市 况 证材料); 学 生 申 请 认 定 理 由 1、城镇低保家庭,需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录) 2、农村低保家庭,需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录) 3、城镇低收入家庭的学生,人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮 40%为限。 4、农村低收入家庭的学生,年人均纯收入不高于 1200 元。 5、因突发事件导致家庭经济困难的学生(需提供下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等) 家庭经济困难情况说明(学生填写): 班别: 出生年月 人均月收入 联系电话 县(区) 邮政编码 填表时间: 民族 元

申请认定家庭经济困难,请选择以下经济困难类型(在选项中打√,只能选择一项,并提供相关印

评议理由: 民 主 评 议 认 定 决 定 评 议 结 果 □家庭经济特别困难学生 □家庭经济一般困难学生 □非家庭经济困难学生 评议小组组长签名: 学校意见: 日期:

校长签名:

公章:

日期:


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