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结构化电子病历系统


基于病人引擎

结构化电子病历系统

主题
– – – – – – 电子病历系统介绍 结构化录入(SDE)工具 质量管理系统 创新应用 病历查询和分析 案例

纸质病历的局限
? 占用医生大量时间 ? 不能共享(地域的限制) ? 难于保管 ? 时时监控较难 ? 查询、统计工作量大 ? ……

电子病历概念介绍
? 定义 计算机化的病历,包括数据采集、记录、加工、 定义:
存储、管理、传送等一系列工作。 提供完整、 准确的资料; 提示和警示医疗人员; 各种医疗决策支持系统; 连接医疗知识源。

? 功能 功能:
– – – –

结构化电子病历的优势
如何提高病历书写规范性? 如何减轻病历书写工作量? 如何对病历数据加以应用? 如何减轻系统维护成本? 引导和监控 结构化录入 结构化处理 技术方案

一丹电子病历系统介绍
结构化录入方式——基础 临床应用——创新 基于结构化的查询、统计——准确、快捷

特性
核心功能
结构化录入为主,文字编辑为辅 内嵌表格和图形的编辑和展现 带有结构保护功能

全新的结构化数据录入方式
增强选择型数据的输入 全新的日期型输入方式 全新的带单位的数值输入方式 全新的表格、图形编辑工具

辅助功能
? 与第三方系统集成交互
– 调阅病人检验、检查报告 – 调阅病人医嘱数据

? 历史数据查询
调阅病人历史住院病历信息 调阅病人历史住院检验、检查信息

? 医嘱、报告数据转抄

主界面
病历菜单 主编辑区

辅助助手

导航助手

内嵌手绘图编辑

进入编辑状态

其它主要功能
? 完全支持三级阅改,留有修改痕迹 ? 完整记录病历阅读、修改、打印历史 ? 智能化病历打印技术 – 完整打印病历内容,包括表格和手绘图 – 病程记录自动续打,自动控制分页 – 根据输出区域自动调整字体大小

标准化的模板工厂
? 模板重用程度高,维护工作量小,组合方便 – 已完成30个科室、500个病种的模板 – 已制作3700多份病历文件模板(涵盖文件种类广) ? 具有很强的通用性和灵活性,适合定制要求 – 借助模板合并功能满足并发症、伴发症等情况下病 历书写的要求 ? 按SNOMED的分类方法和编码原理维护术语 – 目前SNOMED术语数量为141075条

病历查询分析

特性
? 基于高度结构化的数据 ? 基于语义的查询,保证查询结果准确 ? 内置单位换算,确保查询不遗漏数据 ? 任意条件查询 ? 高效的查询机制

病历查询和分析—语义查询举例
查询要求 统计最近三个月内确诊诊断为支气管哮喘 的病人

诊断 是 时间范围 查询范围

“支气管哮喘” “90天” “入院记录\确诊诊断”

查询结果图
元数据 查询条件编辑区 解决方案

结果显示区

统计分析图

时限 监控

电子病历 监控管理 系统
质量 监控

纸质病历管理的局限性
? 事后质量管理或部分(抽样)医疗质量检查,管理控制效

果差; ? 手写病历的检查主要是检查病历书写格式是否完整、是否 有缺项、笔迹是否潦草等一般性质量问题,很多影响医疗 质量的深层次问题不能检查出来。 ? 病历质量问题检查出来后,往往病人已经出院,只能对写 病历的医务人员进行考核、处罚,很难达到质量实时动态 持续改进的目的

一丹质量监控的功能
全面动态监控 三级监控 自动监控 病历评分
? 实现对病历内容信息的全面动态监控

? 实现院级、科室、医生三级监控管理

? 自动医生按时完成各项文书录入

? 自动、实时、动态、连续评分 ? 统计反馈

时限质量监控体系
? 住院病历的质量管理是医疗质量管理的重

点。根据电子病历的特点,对住院电子病 历的质量管理,进行实时动态的时限监控、 医疗质量监控、自动评分分级等管理,是 更先进、更有效的管理方法。

质量监控体系
? 住院电子病历质量监控系统需要把住院电

子病历系统与医院基础管理系统、护理管 理系统、手术麻醉管理系统、LIS、PACS 等医院信息管理系统的信息进行整合,实 现对电子病历的全面的智能化监控管理

一丹电子病历优势
? 引导医生标准化 录入 ? 时时质量监控 ? 模板化录入 ? 丰富录入辅助工具

提高 质量 信息 利用

减轻 工作 降低 成本
? 降低医疗管理成本 ? 减少系统维护成本

? 历史病历数据 ? 病历数据统计

对比项目 录入

传统手工病历
手写病历容易字迹 潦草,不易辨认

电子病历的现状

一丹结构化电子 病历

手工录入,耗时长, 标准及个人模板, 对计算机打字能力 丰富辅助录入工具, 要求高 实现录入简单,准 确,快捷,对用户 计算机能力要求不 高 没有办法实现个性 化,大量采用复制 粘贴,出现较多错 误 由于采用结构化, 每项都是最小化元 素组成,可以完全 实现用户所要表达 思想,充分展现病 历的个性化 可以在界面上直观 体现修改痕迹,同 时在没有最终提交 前,用户可以随意 修改

个性化

可以实现

修改

可以在纸面上体现 出有痕迹修改,但是 一些笔误的错别字 也体现出来

没有办法在界面直 观体现出来

查询

需要提前3天以上 需要提前 天以上 根据用户的需求提 查询条件,查询内 查询条件, 在病案室预约, 前开发出来, 在病案室预约,方 前开发出来,不够 容都可以由用户自 能察看到患者病历 灵活,不能随意定 己定义,方便快捷 己定义, 灵活, 制 每个月按月由病案 室出具统计报表 根据用户的需求提 前开发出来,不够 灵活,不能随意定 制 只能做简单的质量 检查和归档 没办法随身携带, 需到电脑前察看 统计条件、 统计条件、统计内 容由用户自定义, 容由用户自定义, 可用于研究疾病分 布、每个病种或每 种疾病处 实时监控病历质量, 实时监控病历质量, 动态提醒, 动态提醒,完整工 作流程 通过掌上电脑, 通过掌上电脑,医 生可以随身携带病 人病历信息, 人病历信息,随时 察看

统计

质量控制

手工抽查效率低下

便携

医生提前借阅,查 房时可察看



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