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家长会材料二:2017学年第一学期学生健康调查表

**小学 2017 学年第一学期学生健康状况调查表
尊敬的家长: 您好! 为了让孩子健康成长, 学校需了解孩子的身体健康状况。 请您如实填本表 (不要隐瞒病情) , 以便建立健康档案。另外,在成长过程中,孩子的健康状况可能会出现变化,如有变化,请家长第一 时间与班主任联系,以便班主任随时更新健康档案。谢谢配合!
学 生 基 本 资 料 班级___________ 姓名 性别___________ 民族_____________ 出生年月日: ___ 年 月 日 身分证号码:_____________________________ 籍贯: __省 __市____________区 通讯地址:___________________________________ ____________________________________ 家庭电话: 父亲姓名: 母亲姓名: 其它联络人: 是( ) 否( 手机号码: 手机号码: 联系电话: ) _ __ __ _

家长是否与学生同住一处(打√):

一、你认为你孩子现在的身体状况如何?请在“□”内打√。

□健康
疾 病 类 别

□ 重大疾病

□ 重大伤害 □特殊疾病
发生时间 目前状况

□ 心脏病 □ 肾病 □ 糖尿病 □ 癫痫 □ 脑炎 □ 高血压 □ 贫血 □ 白血病 □ 血友病 学 □ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史 你孩子现 生 二、 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病 健 在 或 曾 有 右 □ 肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚) 列病症吗? 康 □其它 ─ 请注明疾病名称___________________ 史 请在“□” 内 打√。

_____年__月__ 日

?仍治疗中 ?己痊愈

□ 手术史
____年__月___ 日 手术名称:____________________________ □ 药物或食物过敏史 过敏药物及食物名称: ____________________________________ □ 残障者请注明部位及级别:____________________________________ 三、1、家长 2、家长 (同意或不同意)孩子参加体育课。

?仍治疗中 ?己痊愈

(同意或不同意)孩子参加竞技类剧烈体育活动(如运动会、体育各项赛事)。

其 它

给予体育老师的意见

学生家长签名:________________

******小学 2017 年 9 月


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