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住院病历质控检查评分表_图文

病人姓名:

成都阴氏骨科医院住院病历质控检查评分表

住院号:

入出院日期:

检查日期: 年 月 日

病历评分:

质控医师签名:

质控护士签名:

科主任签名:

项 目

缺陷内容

扣分 评 项 标准 分 目

缺陷内容

扣分 评 标准 分

★首页空白 患者基本信息错填或漏填

丙级 1/项

无住院期间对诊断、治疗有重要价值的

辅助检查报告

乙级

患者基本信息填写不规范 门(急)诊诊断漏填或错填

0.5/项 2

凡做病检者无病理报告或所开具的辅助

检查医嘱与检查报告单不一致

5

出院主要诊断错误
出院其他诊断漏填或错填 病 案 主要手术操作名称漏填或错填 首 其他手术操作名称漏填或错填 页 入院、出院情况漏填或填错 10 药物过敏、血型、输血反应漏填或错填 分 麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填
有病理报告,主要病理诊断漏填或错填

5 2/项
5 2/项 1/项 2/项 2/项
2

病历中已记录的检验、检查结果但无报

告单

2/次

报告单、化验单粘贴不规范,不整齐或 辅 未按要求做标记 助 检 检验、检查报告单病人基本信息错误 查 5 住院 48 小时以上缺血、尿常规检验结 分果

2/次 5/次
2

首页医师未签名或签名错误

0.5/项

手术病例前未完成常规检查(肝功、肾

首页其他项目未填写、填写错误或填写不规 范

0.5/项

功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿 0.5/项 常规、血型、心电图、胸片等)。

首页费用信息漏填或错填

0.5/项

其他

其他

项 目

缺陷内容

扣分 评 标准 分

缺陷内容

扣分 评 标准 分

★无入院记录(或再入院记录)

丙级

儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史

2

★非执业医师书写入院记录无上级医师签名 丙级

无体格检查

乙级

主诉描述错误或与现病史不符

3

无专科体格检查(按专科要求)

乙级

入院记录(再入院记录)未在患者入院后 24 乙级 小时内完成。

查体记录不准确或有漏项,或表格病历漏填 项或错填项

2/项

现病史记录不全

2

查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的 阴性体征

2/项



无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述 者

院 记 录

现病史陈述者未签字 发病的时间未记录

20 起病缓急描述不清

分 未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部

位或欠缺

乙级
2 2 2
2

入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或 抄写不准确或描述不清

2

入院记录无入院初步诊断

5

入院记录无记录的医师签名

5

再次或多次入院记录未对本次住院前历次有 关住院诊疗经过进行小结

2

入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重 要遗漏

5

未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以

3

未描述发病后到入院前,在院内、外接受检

2

及与鉴别诊断有关的阳性症状

查与治疗的详细经过及效果或欠缺

未描述发病以来一般情况或欠缺

2

未描述个人史

5

未描述既往疾病史、传染病史、输血史、食 物或药物过敏史、预防接种史、手术外伤史

2/项

未描述婚育史、家族史

2/项

其他

项 目

缺陷内容

扣分 评 标准 分

缺陷内容

扣分 评 标准 分

病 未能在 8 小时内完成首次病程记录 程 首次病程记录无病例特点

乙级 3

抢救记录描述不清或抢救记录无标题 确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论

2/项 5

记 ★首次病程记录无诊断依据 录
首次病程记录无鉴别诊断

丙级 乙级

疑难病例讨论记录描述不清 死亡病人无死亡通知书

2/项 2

第1页共4页

项 目

缺陷内容

首次病程记录诊断依据不全

首次病程记录无诊疗计划

首次病程记录诊疗计划不全面、不具体

病程记录无经治医师签名

病程记录病情稳定患者未能在规定时间内及

时完成病程记录

病程记录病重患者,未能在规定时间内及时

完成病程记录

病程记录病危患者未能在规定时间内及时完

成病程记录

病程记录重要病情变化、体征变化记录未记

录或记录不全

病程记录中对病情变化无分析判断或无具体

处理意见

重要的治疗措施未记录或记录不全

病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析

无重要辅助检查记录、无对检查结果异常的 分析或检查不合理
无对检查结果异常的相应处理意见、无危急 值报告
病 重要操作未记录或记录不规范、不完善 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明
抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指 程 南》
★抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用 指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌 记 药物 修改诊断时,未记录修改理由

录 病危(重)患者无病危(重)通知书
25 病危(重)通知书描述不清(一式两份,一份 交患方保存,另一份归病历中保存)
分 病危、病重、疑难病人无主(副主)任医师 或科主任查房记录 入院 48 小时内无主治医师首次查房记录 入院 72 小时以上无副主任(主任)医师首次 查房记录或上级医师首次查房缺需补充的病 史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗 计划及缺对病情评估。 上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意 见或住院期间每周内无副主任医师以上的医 师查房记录;上级医师查房内容与下级医师 查房完全雷同,教学病历上级医师查房内容 未体现国内外新进展。 上级医师查房记录无本人审阅及签名

未能在规定时间(6 小时)内及时完成抢救

病人抢救记录



缺陷内容



手术无术前小结

手 术前小结描述不规范(简要病情、术前诊

术 断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施

记 麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查

录 看患者相关情况)

扣分 标准
3 乙级
5 5/次
5
6
8

评项 分目

缺陷内容

扣分 评 标准 分

死亡病人一周内无死亡病例讨论记录

5

死亡病例讨论记录描述不清

2 /项

死亡病例无是否尸检告知

1

有创诊疗操作记录描述不清

2/项

无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗 操作记录

5

无交(接)班记录或交(接)班记录未在规 定时间内完成(接班记录 24 小时)

乙级

交(接)班记录未按规定书写

2

5/次 3/次

转科病人 24 小时内未完成转入、转出记录 或无转入、转出记录 无阶段小结或阶段小结未按规定书写

乙级 3

3/次 3/次
3/次
3/次
3/次 5/次 乙级
丙级

会诊病人无会诊记录(会诊单) 会诊记录(会诊单)未按规定书写,会诊单 无标识 申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见 及执行情况 常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申 请 48 小时内完成 急会诊记录未按规定书写 ★输血病人无输血治疗知情同意书或签名 输血治疗知情同意书描述不清
输血病人未做输血前相关九项检查

乙级 3/项
5 5
3 丙级 2/项 乙级

3
乙级 2/项
乙级 乙级
3

输血病人无输血前评估、输血记录、输血后 评价记录、输血反应记录或输血记录单填写 不全等 无特殊检查、特殊治疗记录 ★实习医务人员或试用期医务人员书写的病 程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并签名 重要病情变化未向患者及其法定代理人或授 权委托人告知 自动出院或放弃治疗无记录 未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检 的意见及签名

5 5 丙级 5/项 5 2

2/次

无出院前一天或当天的病程记录,或无上级

2

医师同意出院的意见

3/次 乙级

患方选择或放弃抢救措施的病人,缺患者 (被委托人)签名知情同意的记录 ★抢救病人无抢救记录

5 丙级

扣分 评

缺陷内容

扣分 评

标准 分

标准 分

5

★无麻醉记录单

丙级

2/项

主刀医师或 I 助医师书写手术记录无主刀医

5

师签名。

手术风险评估表内容记录缺项、不规范或缺 1/项 相关人员签

第2页共4页

项 目

缺陷内容

病情较重的患者或难度较大的手术(根据本

医院具体规定)无术前讨论

★无手术同意书或无医师和病人(被委托

人)签名

手术风险评估表未能术前完成

手术同意书描述不清(术前诊断、手术名 称、术中或术后可能出现的并发症、手术风 险、患者签署意见并签名、经治医师和术者
签名)缺术中扩大手术范围的知情同意书 手 (术前已告知的除外)或缺被委托人签名。 术 相 ★无麻醉同意书或无签名 关 记 麻醉同意书描述不清(患者姓名、性别、年 录 龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方 10 式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对 分 麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有
创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发 症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉 医师签名并填写日期)

无术前一天内第一手术者查看病人的记录或 无麻醉术前访视记录。
无手术安全核查记录或手术风险评估表(越 级开展手术)

麻醉术前访视记录描述不清(患者姓名、性 别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟 行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及 麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉 医师签字并填写日期)。

其他



缺陷内容



★出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记



★患者入院不足 24 小时出院的无 24 小时入

出院记录

★患者入院不足 24 小时死亡的无 24 小时内 出 入院死亡记录

院 出院记录缺项或内容不全(入院日期、出院 、 日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出 死 院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签 亡 名)。 记 录 死亡记录缺项或内容不全(入院日期、死亡 10 时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重 分 点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、
死亡诊断。记录死亡时间应当具体到分

钟)。

无死亡证明书

出院记录(死亡记录)无医师签名

出院记录(死亡记录)无入院诊断或入院诊 断错误 无与诊断相关的重要辅助检查结果

扣分 评 项 标准 分 目

缺陷内容

扣分 评 标准 分

乙级

手术安全核查记录描述不清(按国家卫计委 1/项

规定的手术安全核查相关内容逐项核查)。

丙级

术后首次病程记录描述不清(手术时间、术 2/项

中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经

乙级

过、术后处理措施、术后应当特别注意观察 的事项)。

2/项

无术后首次病程记录或无麻醉术后访视记录

5

丙级 2/项
5 丙级 2/项

急诊手术无主治以上医师(注明姓名及职 称)的指示记录
麻醉记录描述不清(应符合 WS3292011)。 术后三天无连续病程记录或无术后三天内上 级医师查看病人记录 无按规定手术应经过审批或授权的记录
手术记录描述不清[一般项目(患者姓名、性 别、科别、病房、床位号、住院病历号或病 案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、 手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、 手术经过、术中标本处理、出血量、输血 量、入出量应与麻醉记录相一致,术中出现 的情况及处理]。 麻醉术后访视记录描述不清(性别、年龄、 科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情 况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插 管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师 签字并填写日期)。 手术计划核准书未能术前完成,未做到术前 完成或科主任未审批

乙级 2/项 2/次 乙级 3/项
2/项
乙级

★无手术记录或 24 小时内未按规定书写手 术记录。

丙级

扣分 标准 丙级



缺陷内容



无主要诊治经过

扣分 评 标准 分
4

丙级 丙级

治疗经过不详细(无主要药品名称或名称写 错)或无治疗效果。 无出院诊断

2 乙级

2/项 2/项

出院诊断填写错误
出院带药不详细(无药品名称、用药剂量、 给药途径、用药时间,或药名、剂量写 错)。 无出院医嘱或出院医嘱不全
出院记录或死亡记录未在患者出院(死亡) 后 24 小时内完成

5 2/项
3 乙级

5

死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符

3

5

2

出院诊断名称不全或主次错误

3

2

其他

第3页共4页

项 目

缺陷内容

知 使用自费项目、特殊用药、高耗材无患者签

情 名的知情同意书

同 病危(重)通知书应发未发

意 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名

书 的医疗文书

10

分 无患者签署的离院责任书

无患者签署的《外出检查风险告知书》



缺陷内容



在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病

医历

嘱 ★篡改、伪造病历



病 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认



书 病历中有错别字或病历续页无姓名、住院 写 号、页码号 10 医师签名不全或签名无法辨认或医学术语或 分 书写不规范

药物名称、剂量书写错误

★无长期医嘱单

无临时医嘱单或无术后医嘱 长期医嘱单描述不清(患者姓名、科别、住 院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时 间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师 签名、执行时间、执行护士签名)。
临时医嘱单描述不清(医嘱时间、临时医嘱 内容、医师签名、执行时间、执行护士签 名)。 其他

扣分 评 项 标准 分 目

缺陷内容

扣分 评 标准 分

2

非患者签名无授权委托书或非授权委托人签 乙级

署知情同意书

5

无特殊检查、特殊治疗同意书

乙级

乙级

特殊检查、特殊治疗同意书描述不清(特殊 2/项

检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现

的并发症及风险、患者签名、医师签名)

5

无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知 乙级

情同意书

5

其他

扣分 评

缺陷内容

扣分 评

标准 分

标准 分

乙级

医嘱未签字或特殊用药无科主任/副主任以

5

上医师签名。

丙级

抢救急危患者下达的口头医嘱,抢救结束

5

后,医师未即刻据实补记医嘱。

3/次

诊疗医嘱与病程记录不一致或病历中转抄的

5

辅助检查结果与原报告单内容不一致。

1/项

病历不整洁(严重污迹、页面破损)。

2/处

2/项

病历记录缺页。

乙级

2/项
丙级
乙级 1/项

★因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打 印模糊不清。 限制性用药无主治医师以上、患者或法定代 理人、授权委托人签名。 ★病历质量严重错误。 医疗记录与护理记录内容不一致。
★未按照行业准入条件执行。

丙级
3 /次
丙级 乙级 丙级

1/项

未按照相关医保政策要求执行。

乙级

说明: 病历质量标准总分为 100 分,评价得分大于或等于 90 分为甲级病历;大于或等于 75 分但小于 90 分为乙级病历;小于
74 分为丙级病历。扣分分值最高不超过该项目总分值,不实行倒扣。 进行病历质量评价时,首先用单向否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分;存在
三项及以上单项否决(乙级病历)级者应判定为丙级病历;单项否决(乙级病历)级病历,经评分后未达到乙级病历要求 的判定为丙级病历;经筛选无单项否决项(丙级病历)级病历按照评分标准进行质量评分,按实际得分判定病历级别。

第4页共4页


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